C:\Users\JEAN PAUL\Pictures\logos\logo CIRET AVT.bmpBULLETIN D’ADHESION

ANNEE 2009

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NOM    

PRENOM 

 

TELEPHONE

 

PORTABLE

COURRIEL

 

FAX

 

ADRESSE

 

 

 

 

COLLECTIVITE/ORGANISME/ENTREPRISE

 

FONCTION

 

TELEPHONE

 

PORTABLE

COURRIEL

 

ADRESSE

 

 

Ayant pris connaissance du règlement intérieur, notamment des conditions d’adhésion, je m’engage à régler la cotisation annuelle, par chèque à l’ordre du CIRET-AVT, à réception de l’appel de cotisation.

 

Montant des cotisations (*):

 

COLLECTIVITE/ORGANISME/ENTREPRISE : 300 euro
PERSONNE PHYSIQUE : 100 euro
BIENFAITEUR (indiquer le montant de votre cotisation) : ……….


(*) Cocher la case correspondante à votre situation

 

Fait à                                                                          Le

 

Signature

Renvoyer ce bulletin par courrier à :

                                        CIRET AVT -  11 rue Juliette Lamber 75017 PARIS           Imprimer 

 

Centre International  de Recherches et d’Etudes sur le Terrorisme  et l’Aide aux Victimes du Terrorisme (CIRET-AVT)

Association Loi 1901. N° Déclaration : 09/1546

11, rue Juliette Lamber 75017 PARIS